Facelift prihodnosti: endoskopski »scarless« kompozitni lifting obraza in vratu
Facelift (kirurško pomlajevanja obraza) je v zadnjih letih doživel pomemben razvoj – ne zato, ker bi se človeška anatomija spremenila, temveč zato, ker se kirurške tehnike vse bolj usmerjajo v naraven videz, manj vidne brazgotine in hitrejše okrevanje. Sodobni pristopi se odmikajo od stare paradigme »zategovanja kože« in se osredotočajo na vzročno odpravljanje starostnih sprememb, ki izhajajo iz sprememb globjih struktur obraza in vratu – maščobnih razdelkov, vezivnih struktur in mišic, kjer povešanje dejansko nastaja.
Kaj je bistvo kirurškega pomlajevanja obraza?
Bistvo je preprosto! Zavrteti želimo čas nazaj in ob tem ohraniti vse edinstvene lastnosti posameznikovega obraza. Obraz tako ni spremenjen temveč deluje mlajše in spočito. Zelo pomembno pa je tudi, da to naredimo na način, ki je popolnoma neviden drugim in da na obrazu ne pustimo izdajalskih sledi. Bistvo facelifta ni zategovanje ali raztegovanje tkiv, temveč povrnitev harmonije in ravnovesja tkivom.
Resnična lepota je posledica ravnovesja v učinkih in ne v pretirani uporabi določenega.
Kaj so tiste spremembe, ki nas začnejo na obrazu najbolj motiti?
Najtežje je sprejeti dejstvo, da se sploh staramo. In bolj kot gubice nas skrbi misel, da morda nismo več tako sposobni, močni, spretni – da postajamo stari. In ker svoj obraz vsakodnevno opazujemo, hote ali nehote, nas lahko to začne tudi obremenjevati.
Obraz enostavno razdelimo na tri regije, ki so do neke mere anatomsko ločene, a hkrati tvorijo harmonično celoto. To so področje okrog oči, obraz in vrat.
Oči: Na očeh običajno najprej opazimo odvečno kožo zgornje veke, ki nagaja pri nanašanju ličil ali pa včasih tudi ovira pogled. Zelo moteči so tudi izraženi podočnjaki. Ko se spustijo tudi obrvi, postane pogled utrujen in žalosten.
Obraz: Na obrazu je običajno prva sprememba, ki začne motiti, predvsem ženske, izguba lepe in definirane linije čeljusti. Težave se najprej pokažejo kot mali mešiček v predelu prehoda brade na čeljust, ki se vse bolj poveša.
Pri nekaterih pa je bolj moteče poglabljanje nazolabialne gube, ki naredijo obraz bolj utrujen in strog.
Vrat: Na vratu je najbolj moteče pojavljanje podbradka in tudi zabrisanje ostrega, mladostnega kota prehoda čeljusti na vrat. Pojavijo se mišični trački in koža izgubi svojo napetost.
Kaj je poglavitni razlog za pojav teh sprememb in katere so tiste strukture obraza, ki začnejo najprej popuščati?
Poglavitni razlog za nastanek znakov staranja je ohlapnost tkiv, ki se začnejo spuščati in povešati.
Prva struktura je platizma – ploščata mišica na vratu je najpomembnejša struktura, ki vpliva na mladosten izgled vratu. Je zelo tanka in zaradi tega tudi zelo krhka. Zaradi stalnega delovanja že od mladih dni, se začne raztegovati in počasi izgubljati svojo čvrstost.
Posledice raztegnjenja in izgube elastičnosti platizme se kažejo predvsem z navpičnimi trakovi na vratu, z zabrisano silhueto čeljusti in tudi povešeni spodnji tretjini obraza.
Druga struktura je SMAS – maščobno vezivna plast tkiv, ki povezuje globoke in povrhnje plasti obraza. Ohlapnost le-te opazimo kot spuščanje maščobnih blazinic na obrazu in poglabljanje nazolabialne gube ter pojav maščobnih mešičkov na čeljusti.
Kdaj je najbolj primeren čas za facelift?
Gre za zelo pogosto vprašanje, ki si ga zastavljajo mnogi, ki o tem razmišljajo. Odgovor na to vprašanje je sila preprost:
Sledi, ki jih pustimo na obrazu, pomenijo brazgotine, ki so zelo skrbno postavljene na mesta, kjer so skoraj ali popolnoma nevidne.
Zakaj obraz »pade« – pomen razumevanja anatomije: Vpliv gravitacije na ohlapna tkiva, drsna tkivna plast obraza in točke pritrditve tkiv na obrazu (retaining ligaments)
Gravitacijsko staranje obraza, ki se kaže z zdrsom globjih struktur, poteka v plasti najmanjšega upora – to je ohlapna, areolarna drsna plast pod SMAS in pod platizmo. Kot se tudi v naravi plaz sproži in zdrsne v najbolj krhki plasti, tako tudi mehka tkiva kot plaz zdrsnejo in se povesijo zaradi vpliva gravitacije. Zaradi mest na obrazu, kjer so tkiva pritrjena v globino, pa se na teh delih obraza drseča tkiva preko njih obesijo. Ko se globlja tkiva s časom premaknejo navzdol, se pojavijo:
- povešanje srednjega obraza (lica)
- poglobljene nosno-ustnične gube (nazolabialna guba)
- marionetne linije (gube od ustnih kotičkov proti bradi)
- povešanje mešičkov ob čeljustnici (jowls)
- izguba ostre linije čeljusti
- ohlapnost in polnost vratu
Ključ za izvedbo sodobnega facelifta je zato anatomskega izvora: ne »vlečemo kože«, temveč sprostimo zadrževalne vezi (retaining ligaments) in prestavimo globlja tkiva nazaj v bolj mladostno lego.
Deep-plane kompozitni (composite flap) facelift – sodobni pristop k ohranjanju vitalnosti kože
Razumevanje staranja obraza se stalno izpopolnjuje in eno od najpomembnejših spoznanj je, da sta staranje in ohlapnost kože neposreden odraz staranja globjih struktur. In če so včasih mislili, da je potrebno kožo obravnavati kot posebno enoto, danes razumemo, da koža dejansko samo sledi globjim strukturam. Zato je več ne ločujemo od globjih plasti, temveč ohranjamo pritrjeno – s t.i. kompozitno tehniko. Od globjih delov ločimo (delaminiramo), samo tisti nujni del, povešeni in raztegnjeni del, ki ga moramo odstraniti. Tako koža ohrani svojo vitalnost, občutljivost, zato je bistveno manj podplutb in otekanja, celjenje je hitrejše in možnost zapletov bistveno manjša.
Ko se tkiva premaknejo kot enota, se ohrani bolj naravna mimika in zmanjša tveganje »prezategnjenega« videza. Pri kandidatih z blago do zmerno odvečno kožo klasični rez pred ušesom (preaurikularni) pogosto služi predvsem kot dostop, ne pa kot nujen del odstranjevanja kože.
Zakaj je »scarless« ideja tako privlačna? Brazgotina pred ušesom kot stigma:
Za veliko ljudi je eden od največjih zadržkov pri faceliftu prav vidna brazgotina pred ušesom, ki je sicer izjemno lepo skrita, a je vseeno prisotna. Čeprav je pogosto dobro skrita, je lahko znak posega, ki je opazen drugim. V primeru slabšega celjenjenja lahko postane vidna, kar zabriše določene nežne in značilne obrise obraza.
Zato se sodobna kirurgija obrača k endoskopskim, minimalno invazivnim pristopom.
Endoskopski »scarless« kompozitni lifting obraza in vratu
Novejši endoskopski deep plane kompozitni pristop temelji na dejstvu, da so določene anatomske plasti med seboj povezane in da lahko v tej drsni plasti sprostimo ohlapna in upadla tkiva obraza, ki jih kot celoto ponovno prestavimo na svoje prvotno, mladostno mesto.
Z uporabo posebnega inštrumenta, endoskopa, ki je priključen na kamero, skozi mala vstopna mesta dostopamo ravno do tkiv obraza, ki so ključna pri staranju. Kot smo prej že omenili, sta najbolj pomembni strukturi pri kirurškem pomlajevanju obraza SMAS in platizma.
S tem je mogoče izvesti sprostitev vezi in dvig enotnega (en bloc) kompozitnega režnja skozi reze v lasišču in za ušesom, brez klasičnega reza pred ušesom.
Torej, če sledi, ki jih pustimo na obrazu skoraj ni, lahko sedaj tudi mlajšim omogočimo zelo eleganten poseg, ki jih osveži, ponovno oblikuje mladostno linijo čeljusti in vratu in odpravi vidne znake staranja, ki so lahko nekaterim zelo veliko breme.
Kako poteka poseg?
Operativni poseg se izvaja v splošni anesteziji. Kirurški načrt vključuje natančne označbe anatomskih orientirjev.
Tipičen potek vključuje:
- Rez pod brado (submentalni rez) – za globinsko oblikovanje vratu, po potrebi:
o Odstranitev globoke maščobe pod platizmo, ki je eden pomembnih razlogov za podbradek.
o Oblikovanje globjih mišic vratu s čimer lahko pudarimo izražen in malodsten kot med brado in vratom.
o Odstranjevanje povešane podčeljustne slinavke (submandibularne žleze), ki lahko zabriše mladostno definicijo čeljusti.
o Učvrstitev platizme in odprava podbradka.
- Rez za ušesom
o Sprostitev ohlapne kože na strani vratu.
o Endoskopski pristop pod platizmo.
o Sprostitev tkiv v spodnji tretijini obraza pod SMAS in pod platizmo ter povezava regije obraza in vratu.
- Skriti rez v lasišču na sencah – temporalni pristop:
o Vzpostavitev endoskopske plasti zgornje tretjine obraza pod SMAS.
o Endoskopska sprostitev vseh tkiv obraza do nazolabilane gube.
o Povezovanje endoskopskega sproščanja na spodnji del obraza in vratu.
- Premik in učvrstitev globokih tkiv – SMAS in platizma:
o Izbira najbolj primerne in naravne smeri vleka tkiv.
o Držalni šivi, ki zadržijo tkiva na novem starem položaju.
o Prva vrsta šivov za zgornji del obraza.
o Druga vrsta šivov za spodnjo tretjino obraza.
o Tretja vrsta šivov za platizmo in vrat.
- Krojenje in odstranjevanje odvečne kože
- Hemostatska mrežica
Kdo je primeren kandidat za endoskopski »scarless« kompozitni facelift
- Osebe z blago do zmerno ohlapnostjo kože in znaki ohlapnosti globjih tkiv.
- Mlajši pacienti – pozna 30. do sredine 40. let – tudi mlajši po večji izgubi telesne teže ob dobri elastičnosti kože.
- Izbrani starejši pacienti z ugodno anatomijo in ne preveč ohlapno kožo.
Odločitev sprejmemo med posvetom v ambulanti: z ročno simulacijo dviga tkiv in oceno, koliko odvečne kože nastane pred ušesom ter ali bi jo bilo mogoče prerazporeditit okrog ušesa in v sencah brez potrebe po izrezu odvečne kože in podaljševanju brazgotin na področja, kjer so vidne.
Kaj je »scarless« endoskopski facelift?
Gre za trenutno najbolj sofisticirano in najbolj napredno tehniko, kjer so rezi minimalni in strateško skriti (npr. v temporalni lasni liniji, v lasišču, včasih tudi intraoralno), z namenom, da po celjenju ni vidnih klasičnih brazgotin okoli ušesa. Obenem pa spoštuje ključne koncepte pomlajevanja globokih struktur – SMAS in platizme. Pri tem uporabljamo specializirana orodja in kirurške tehnike. Rezultat je, da na naraven način pomladimo obraz, obenem pa brezgotine skrijemo na mesta, da jih nihče ne opazi.
– Nevio Medved
